Öz

Kardiyak kist hidatik nadir görülmekle birlikte rüptür, perikardiyal efüzyon, tamponad ve anafilaksi gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Kardiyak tutulum hidatik hastalıkların küçük bir kısmını oluşturur ve perikardiyal yerleşim oldukça nadirdir. Klinik prezentasyon atipik olabilir ve akut koroner sendromu (AKS) taklit edebilir. Altmış iki yaşında erkek hasta göğüs ağrısı ile başvurdu. Elektrokardiyografide D1, D2, aVL, aVF ve V4-V6 derivasyonlarında T-dalga inversiyonu saptandı. Kardiyak biyobelirteçleri yüksek bulunan hastada (CK-MB 91 ng/mL, hs-troponin T 311 pg/mL) AKS ön tanısıyla koroner anjiyografi yapıldı; tıkayıcı koroner lezyon izlenmedi ve TIMI 3 akım mevcuttu. Yatış sırasında dispne gelişmesi üzerine yapılan ekokardiyografide perikardiyal efüzyon ve sol ventrikül apikolateralinde intramiyokardiyal kitle imajı izlendi; lezyonun karakterizasyonu sınırlı kaldı. Koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografide sol ventrikül apeksi düzeyinde, membran yapıları içeren ve Gharbi tip 2 ile uyumlu kist hidatik lehine kistik lezyon ve belirgin perikardiyal efüzyon saptandı. İndirekt hemaglütinasyon testi 1/2560 pozitif bulundu ve albendazol tedavisi başlandı. Hasta yatışının 15. gününde kalp ve damar cerrahisi tarafından opere edilerek sol ventrikül yerleşimli kist hidatik eksizyonu uygulandı ve komplikasyonsuz taburcu edildi. Bu olgu, endemik bölgelerde troponin pozitifliği ve EKG değişiklikleri ile başvuran ancak tıkayıcı koroner lezyon saptanmayan ve perikardiyal efüzyon eşlik eden hastalarda kist hidatiğin ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktadır.

GİRİŞ

Kardiyak kist hidatik, tüm hidatik hastalıkların küçük bir bölümünü oluşturmasına rağmen rüptür, perikardiyal efüzyon, tamponad ve anafilaksi gibi ciddi ve potansiyel olarak ölümcül komplikasyonlara yol açabilmesi nedeniyle klinik açıdan önemlidir (1). Kardiyak tutulum en sık sol ventrikül serbest duvarı ve interventriküler septumda görülürken, perikardiyal yerleşim oldukça nadirdir (2). Klinik prezentasyon çoğu zaman atipiktir ve akut koroner sendrom gibi daha sık karşılaşılan kardiyovasküler tabloları taklit edebilir (3). Bu olgu sunumunda, akut koroner sendromu (AKS) benzeri klinik tablo ile başvuran perikardiyal kist hidatik rüptürlü bir hastanın tanı ve tedavi süreci sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

Altmış iki yaşında erkek hasta akut başlangıçlı göğüs ağrısı ile başvurdu. Elektrokardiyografide D1, D2, aVL, aVF ve V4-V6 derivasyonlarında belirgin T-dalga inversiyonları mevcuttu; ST segment elevasyonu veya depresyonu izlenmedi. Yatış sırasında alınan kardiyak biyobelirteçlerde CK-MB 91 ng/mL ve hs-troponin T 311 pg/mL saptandı. Bu bulgular doğrultusunda hasta akut koroner sendrom ön tanısıyla koroner anjiyografiye alındı (Şekil 1).

Koroner anjiyografide sol ana koroner arter normal izlendi. Sol anterior desendan arterin osteal-proksimal segmentinde tromboze “hazy” görünüm saptanmakla birlikte rezidüel ciddi darlık izlenmedi. Sirkumfleks arter dominant yapıda olup dallarında non-kritik plaklar mevcuttu; sağ koroner arter diminutif yapıdaydı. Bulgular spontan rekanalize olmuş intrakoroner trombüs lehine değerlendirildi ve tüm koroner segmentlerde TIMI 3 akım izlendi. Hasta heparin ve absiksimab infüzyonu ile takip edildi.

Yatış sürecinde dispne gelişmesi üzerine yapılan transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül çevresinde yaklaşık 12 mm kalınlığında perikardiyal efüzyon ve sol ventrikül apikolateralinde intramiyokardiyal kitle imajı izlendi; lezyonun solid-kistik karakterizasyonu net yapılamadı (Şekil 2A, 2B). İleri değerlendirme amacıyla çekilen koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografide sol ventrikül apeksi düzeyinde, membran yapıları içeren ve Gharbi tip 2 ile uyumlu kist hidatik lehine kistik lezyon ve belirgin perikardiyal efüzyon saptandı. Akciğer ve karaciğerde eş zamanlı kistik lezyonlar izlendi (Şekil 3 ve Şekil 4).

Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu sonrası indirekt hemaglütinasyon testi 1/2560 pozitif bulundu ve albendazol 2×400 mg tedavi başlandı. Hasta yatışının 15. gününde kalp ve damar cerrahisi tarafından opere edilerek sol ventrikül yerleşimli kist hidatik eksizyonu başarıyla gerçekleştirildi (Şekil 5-7). Postoperatif komplikasyon gelişmeyen hasta 10. günde taburcu edildi. Hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

TARTIŞMA

Kardiyak kist hidatik nadir görülmesine rağmen ciddi ve potansiyel olarak ölümcül komplikasyonlara yol açabilmektedir (1, 4). Perikardiyal ve intramiyokardiyal yerleşimli kitlelerde ayırıcı tanı geniştir ve intramiyokardiyal hematom, trombüs, primer veya metastatik kardiyak tümörler ile apikal anevrizma mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (5). Transtorasik ekokardiyografi perikardiyal efüzyonun saptanmasında değerli olmakla birlikte, intramiyokardiyal lezyonların karakterizasyonunda sınırlı kalabilmektedir (6). Bu olguda da tanı, ileri kesitsel görüntüleme yöntemleri ile kesinleştirilmiştir.

Bu olgunun en özgün yönü, AKS taklit eden klinik tablo ile başvurmuş olmasıdır (7). Yaygın T-dalga inversiyonları ve belirgin kardiyak biyobelirteç yüksekliği bulunmasına rağmen tıkayıcı koroner lezyon saptanmamıştır. Kist hidatik rüptürüne bağlı gelişen lokal enflamasyon, epikardiyal irritasyon, perikardiyal efüzyonun miyokard üzerindeki bası etkisi ve geçici koroner vazospazmın bu klinik tabloya yol açabileceği düşünülmektedir (3, 7, 8). Bu yönüyle olgu, non-obstrüktif koroner arterlerle seyreden miyokard hasarına iyi bir örnek sunmaktadır (Şekil 5).

Kardiyak hidatik kistlerde tedavinin temelini cerrahi eksizyon oluşturmaktadır ve rüptür riski nedeniyle tedavinin geciktirilmemesi önerilmektedir (4, 9). Antiparaziter tedavi, cerrahiye tamamlayıcı olarak preoperatif ve postoperatif dönemde nüks riskini azaltmak amacıyla uygulanmaktadır (10). Bu olguda uygulanan multidisipliner yaklaşım mevcut literatür ile uyumludur.

Literatürde perikardiyal veya intramiyokardiyal hidatik kist rüptürü ile ilişkili olgu sunumları sınırlı sayıda olup, akut koroner sendrom benzeri başvuru oldukça nadirdir (4, 8). AKS ön tanısıyla invaziv koroner anjiyografiye alınması ve eşlik eden çoklu organ tutulumu, bu olguyu literatürde bildirilen vakalardan ayırmaktadır.

SONUÇ

Endemik bölgelerde akut koroner sendrom kliniği ile başvuran, troponin pozitifliği saptanan ancak tıkayıcı koroner lezyon izlenmeyen ve perikardiyal efüzyon eşlik eden hastalarda hidatik hastalık mutlaka ayırıcı tanıda yer almalıdır.