Öz

Amaç

Çalışmamızda akut koroner sendrom (AKS) nedeniyle perkütan koroner girişim (PKG) yapılan ve diabetes mellitus (DM) olan hastaların bazal SYNTAX skoru (bSS) ve rezidüel SS (rSS) ile hastane-içi istenmeyen majör kardiyovasküler olaylar (ölüm, serebrovasküler olay vb.) arasındaki ilişkiyi araştırmayı planladık.

Yöntem ve Gereçler

Çalışmamıza DM tanısı olan 1 Haziran 2018-30 Haziran 2019 tarihleri arasında AKS (ST yükselmeli miyokard enfarktüsü, ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü ve kararsız angina pektoris) nedeniyle hastaneye yatışı yapılıp PKG yapılan 352 hasta alınmıştır. Çalışmada seçilen hasta grubunun demografik bilgileri, klinik geçmişi, epikrizleri laboratuvar görüntüleme sonuçları ile kayıtlı anjiyografik görüntülerine hastane elektronik veri tabanı sisteminden ve hasta dosyalarından ulaşılmıştır. Hastaların hastane elektronik ortamı aracılığıyla kayıt edilen koroner anjiyografi görüntülerinden de bSS ve rSS hesaplanmıştır. Hastaların hastane-içi istenmeyen olayları kayıt edilmiştir. Kayıt edilen bu veriler ile hesaplanan bSS ve rSS ilişkisi için istatistik yapılıp veriler çalışmaya aktarılmıştır.

Bulgular

Diyabetik hastalarda insülin kullanımı ve kardiyak ölümler yüksek SS ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. Tek değişkenli lojistik regresyon analizinde hastane-içi mortaliteyi öngörmede bSS ve rSS istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde de hastane-içi mortaliteyi öngörmede bSS anlamlıyken, rSS ise anlamlı bulunmamıştır.

Sonuç

bSS ve rSS hastane-içi sonlanımların bir kısmını öngörebilmektedir. Özellikle hastane-içi mortaliteyi öngörmede, yüksek SS (bSS, p<0,001) anlamlı ilişkili bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler:

SYNTAX skoru, koroner arter hastalığı, diabetes mellitus

GİRİŞ

SYNTAX skor; koroner damarlardaki lezyon dağılımına ve lezyonun özelliklerine göre, koroner arter hastalığının (KAH) şiddetini değerlendirmede kullanılan bir skorlamadır ve bu skorlama hastalığın seyrini ön görmede öneme sahiptir. Akut koroner sendrom (AKS) ve kronik koroner sendrom (KKS) ile hastaneye gelen hastaların yaklaşık %40-65’inde birden fazla damar tutulumu bulunmaktadır. Çoklu damar tutulumu olan bu hastalarda, hastanede yatış sırasında kademeli olarak yapılan tam revaskülarizasyonun bu hastaların klinik seyrini iyileştirdiği gösterilmiştir (1). Rezidüel SS (rSS), koroner damarlara perkütan koroner girişim (PKG) uygulanan hastalarda rezidüel KAH’ın yükünü ve revaskülarizasyonun yeterliliğini değerlendiren bir skordur. Çoklu koroner damar tutulumu olan veya AKS nedeniyle koroner damarlara PKG yapılan kişilerde, yüksek rSS’nin hastane-içi ve uzun süreli takip sırasında olumsuz kardiyak olaylarla, özellikle de mortalite ile önemli ölçüde ilişkili olduğu bulunmuştur (1, 2).

Diabetes mellitus (DM), Türkiye de dahil olmak üzere birçok ülkede hasta sayısının önemli boyutlara ulaştığı ve bu sayının sürekli arttığı kronik bir hastalıktır. Ayrıca hiperglisemi, hastalarda yaşam kalitesinde azalma ve uzun vadede yüksek mortalite ile ilişkilidir (3, 4). DM nedeniyle uzun süre hiperglisemiye maruz kalmak kardiyak, oküler ve renal disfonksiyon ile koroner, serebral ve periferik vasküler hastalık olasılığını artırır (5, 6). Vasküler tutulumu olan DM’li kişilerde endotel, vasküler düz kas hücreleri ve trombosit fonksiyonları hasar görür; bu hasarlar endotel disfonksiyonuna, aterotrombozun başlamasına ve devam etmesine neden olur (7-12). DM’li hastalarda ortaya çıkan bu endotelyal disfonksiyon ve aterotromboz, mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlara zemin hazırlamaktadır (13). Makrovasküler komplikasyonlardan biri olan iskemik kalp hastalığı, kardiyak morbidite ve mortalitenin artmasına neden olmaktadır. DM’li kişilerde çoklu damar tutulumu ile lezyon çokluğu da artmaktadır. Diyabetik KAH aynı zamanda birden fazla damarın yaygın tutulumu, ince damarlar ve lezyonların dilatasyonu ile karakterizedir (13). Diyabetik KAH’ı olan hastalarda, diyabetik olmayan hastalara kıyasla lezyonun yeniden daralma oranı da daha yüksektir. Önemli kardiyovasküler ve serebrovasküler olumsuz olaylar, hemoglobin A1c (HbA1c) düzeyi 7 ve üzerinde olan hastalarda, HbA1c düzeyi 7’nin altında olan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur (14).

Diyabetik AKS hastalarında bazal SS (bSS) ve rSS ile hastane-içi majör olumsuz kardiyak ve serebrovasküler olaylar (SVO) arasındaki ilişkiyi tanımlayan yeterli veri olmadığından, bu çalışmayı yapmayı planladık. Çalışmamızda, bSS ve rSS (tam veya tam olmayan revaskülarizasyon) ile hastanede meydana gelen olumsuz kardiyovasküler olaylar [ölüm, işlem sonrası miyokard enfarktüsü (MI), kardiyojenik şok, SVO vb.] arasındaki ilişkiyi araştırmayı planladık.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Hasta Seçimi

Çalışmaya 1 Haziran 2018 ile 30 Haziran 2019 tarihleri arasında AKS nedeni ile hastaneye başvuran ve koroner damarlara PKG uygulanan 352 DM hastası dahil edilmiştir. Çalışma Helsinki Deklarasyonu ve İyi Klinik Uygulama İlkeleri›ne uygun olarak tasarlanmıştır. Çalışma onayı Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (karar no.: 2021/15/549, tarih: 02.11.2021). Hastanemizin poliklinik ve yataklı servis kayıtları günlük olarak taranarak hastalar çalışmaya dahil edildi. Uygun hastalar [18 yaşından büyük hastalar, tip 1-tip 2 DM tanısı alıp medikal tedavi, insülin ve oral antidiyabetik ilaçlar (OAD) (özellikle biguanidler, SGLT-2 inhibitörleri, sülfonilüreler daha yoğun kullanılmakla birlikte tüm OAD grupları) alan hastalar ile başvuruda yeni tanı almış belirgin DM’si olan hastalar ve AKS nedeniyle koroner damarlara PKG yapılan hastalar] çalışmaya dahil edildi. Uygun olmayan hastalar [18 yaşından küçük hastalar, DM tanısı olmayan ya da DM’ye yönelik medikal tedavi almayan hastalar, veri yetersizliği olan hastalar, PKG yapılmamış medikal takip kararı alınan AKS hastaları, koroner arter bypass greft (CABG) cerrahi öyküsü olan hastalar ile anjiyografi işlemi sırasında CABG kararı verilen hastalar] çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışma için hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Veri Toplama ve Perkütan Koroner Girişim

Çalışmada seçilen hasta grubunun demografik bilgileri, klinik geçmişi, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları ile epikrizlerine hastane elektronik ortamı, e-Nabız, Medulla hekim ve arşiv birimindeki hasta dosyalarından ulaşılmıştır.

Çalışmaya alınan hastalara PKG öncesi 300 mg yükleme dozu oral asetil salisilik asit ile 600 mg yükleme dozu oral klopidogrel-180 mg yükleme dozu oral tikagrelor-60 mg yükleme dozu oral prasugrelden biri (seçim operatöre bırakılmıştır) ve semptomları yoğun olan hastalara semptomatik tedavi (betabloker, perlinganit, morfin vb.) verilmiştir. Özellikle ST yükselmeli MI (STEMI) olan hastalar en geç 30 dakikada, ST yükselmesiz MI (NSTEMI) ve kararsız angina pektoris (USAP) olan hastalarda en geç 48 saat içinde deneyimli bir kardiyolog tarafından işleme alınmıştır. İşlemler, femoral arter ya da radial arter ponksiyonu yapılarak standart Judkins tekniği kullanılarak yapılmıştır. İşlem sırasında kullanılan opak madde düşük osmolariteli non-iyonik olup her işlem için yaklaşık 6-8 mL manuel olarak enjekte edilmiştir. Ortaya çıkan görüntüde lezyon ilişkili arterler; sol ana koroner arter (LMCA), sol ön inen arter, sirkumfleks arter, sağ koroner arter olarak sınıflandırıldı. Lezyonlu yer görüntülendikten sonra hastalara 100 U/kg heparin verildi ve lezyona, koroner balon veya stent ile müdahale edilmiştir. İşlem başarısı, miyokard enfarktüsünde tromboliz (TIMI) sınıflamasına ve müdahale edilen yerin son haline göre değerlendirildi. İşlem; lezyona sadece balon anjiyoplasti yapıldıysa TIMI derece 3 akım ve işlem sonrası darlığın %50’nin altına inmesi, stent yerleştirildiyse de TIMI derece 3 akım ve işlem sonrası darlığın %20’nin altına inmesi başarılı kabul edildi. Bu yapılan PKG’nin görüntüleri kayıt altına alınmıştır. İşlem sonrası da yoğun bakım şartlarında 100 mg (1x1) idame dozu oral asetil salisilik asit ile 75 mg (1x1) idame dozu oral klopidogrel-90 mg (2x1) idame dozu oral tikagrelor-10 mg (1x1) idame dozu oral prasugrelden biri ile kontrendikasyon olmayan hastalara beta bloker, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve statin tedavisi verilmiştir. Hastaların hastane elektronik ortamı aracılığıyla kayıt edilen bu koroner anjiyografi görüntülerinden bSS ve rSS hesaplanmıştır.

Hastaların hastane-içi istenmeyen olayları; ölüm, işlem sonrası MI (stent trombozu gibi), konjestif kalp yetmezliği (KKY) [ejeksiyon fraksiyonu (EF)<%50 veya EF≥%50 olup kardiyak yüklenme bulguları nedeniyle korunmuş EF’li KY tanısı konulup diüretik tedavisi alan hastalar] veya kardiyojenik şok, aritmiler [atriyal fibrilasyon (AF), ventriküler taşikardi (VT)-ventriküler fibrilasyon (VF)], tekrarlayan revaskülarizasyon, SVO, kanama, kontrast nefropati gelişip gelişmediği vb. ile AF’si mevcut hastalarda inme riskini hesaplamada kullanılan CHADS-VASc skoru [KY, hipertansiyon (HT), DM, inme veya tromboemboli, vasküler hastalık öyküleri ile yaş ve cinsiyet parametrelerini içerir], AF’si mevcut hastalarda kanama riskini hesaplamada kullanılan HAS-BLED skoru [HT, böbrek veya karaciğer hastalığı, inme, kanama öyküsü veya yatkınlık, düzensiz INR değeri, ilaç veya alkol kullanımı varlığı ile ileri yaş (yaş >65) parametrelerini içerir] ve kalp cerrahisi sonrası 30 günlük mortaliteyi tahmin etmede kullanılan ACEF-II skoru (EF, kreatinin, hematokrit, acil cerrahi ihtiyacı ile yaş parametrelerini içerir) hesaplanıp kayıt altına alınmıştır.

SYNTAX Skoru Hesaplama ve Yorumlama

SS; koroner lezyonların sayısı, yeri, özelliği vb. anatomik yapılarına göre anjiyografik olarak KAH’ın ciddiyetini belirlemek için en yaygın kullanılan skorlardan biridir (15). KAH’ı olan hastalarda morbidite ve mortaliteyi ön görebilmekle birlikte yüksek SS kötü prognozla ilişkilidir. SS temel olarak 12 sorudan oluşur ve bilgisayar ortamında hesaplanır. Skorlama soruları temel olarak 2 gruptan oluşmaktadır. İlk 3 soruda baskın damar sistemi, lezyon sayısı ve lezyondaki toplam segment sayısı sorulmaktadır. Son 9 soru ise lezyonun temel özelliklerini sormaktadır. SS sisteminde her lezyon için puanlar ayrı ayrı hesaplanır ve skor tüm bu lezyon puanlarının toplanmasıyla elde edilir (16). bSS; girişim yapılmamış, koroner anjiyografi sonucu elde edilmiş görüntülerden hesaplanan SS’dir. bSS 22 ve altında ise düşük riskli, 23-32 arasında ise orta riskli, 33 ve üzerinde ise yüksek riskli olarak kabul edilir (15, 17). rSS ise PKG sonrası kalan inkomplet revaskülarizasyona uygun olarak; sorumlu lezyonda TIMI 3 akım olmayan veya %20’den fazla rezidü lezyon kalan, sorumlu lezyon dışındaki revaskülarizasyona uygun olan diğer lezyonlara elektif olarak PKG planlanan ya da çeşitli nedenlerle (trombüslü lezyon, klasifik lezyon vb.) revaskülarizasyon uygulanamayan, koroner damarlardaki SS’nin hesaplanmasıyla bulunur. rSS=0 komplet revaskularizasyon ve rSS>0 inkomplet revaskülarizasyonu olarak değerlendirilir. rSS=0-8 kabul edilebilir inkomplet revaskülarizasyon olarak kabul edilirken rSS’nin 8’in üzerinde olması yüksek riskli inkomplet revaskülarizasyon olarak kabul edilir (15, 18). Çalışmamızda kayıtlı anjiyografik görüntülerden bSS ve PKG sonrası rSS internet tabanlı ölçüm kullanılarak hesaplanmıştır.

İstatistiksel Analiz

Kolmogorov-Smirnov testi ve histogram ile sayısal değişkenlerin dağılımı değerlendirilmiştir. Normal dağılım gösteren numerik veriler ortalama ± standart sapma ile normal dağılmayan veriler ise ortanca ve çeyrekler arası açıklık ile gösterilmiştir. Kategorik veriler ise sayı ve yüzde N (%) ile ifade edilmiştir. Hastaların yaş, cinsiyet, demografik verileri, klinik geçmişi, laboratuvar ve anjiyografik görüntüleme sonuçları, istenmeyen hastane-içi klinik sonuçları (ölüm, işlem sonrası MI, KKY, kardiyojenik şok, SVO vb.), CHADS-VASc, HAS-BLED ve ACEF-ll skorları ile bSS ve rSS değerlendirmeye alınmıştır. Hastalar rSS’ye göre (rSS=0 komplet revaskülarizasyon ve rSS>0 inkomplet revaskülarizasyon) iki gruba ayrılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalar normal dağılan numerik verilerde Student’s t-testi ile normal dağılmayan numerik veriler Mann-Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında uygunluğuna göre ki-kare veya Fisher’ın kesin testi kullanılmıştır. Hastane-içi istenmeyen kombine klinik sonuçların (ölüm, işlem sonrası MI, KKY, kardiyojenik şok, SVO vb.) bağımsız prediktörleri için multivariable stepwise lojistik regresyon analizi testi kullanılmıştır. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Hastane-içi istenmeyen klinik sonuçları en iyi öngören Rss cut-off değerini belirlemek için receiver operating characteristic curve analizi yapılmıştır. Bu çalışmada tüm istatistiksel analizler R istatistik yazılımı (Sürüm 4.1, Viyana, Avusturya) kullanılarak dextool, hmisc ve rms paketleri ile gerçekleştirilmiştir.

BULGULAR

Çalışmamıza DM’si olan AKS nedeniyle PKG yapılan 352 hasta alınmıştır. Bu hastalarında 180 tanesinde elektif lezyon yok, 85 tanesinde elektif olarak tek damara PKG yapıldı, 45 tanesinde de elektif olarak iki damara müdahale edildi. Hastaların 301’inde (%85,5) bSS 22 ve altında (grup 1), 51’inde (%14,5) de 22’nin üzerinde saptanmıştır. Çalışmadaki hastaların yaş ortalaması 60±10,6 ve vücut kitle indeksi ortalaması 29,7±4,2 bulunmuştur. Hastaların 254’ünü (%72,2) erkek cinsiyet oluşturmaktadır ve 112’si (%31,8) sigara içmektedir. Diyabetik tüm hasta grubunun 148’i (%42) insülin kullanmakta olup 320’sinde (%90,9) HT [HT tanısı alıp medikal ilaç kullanan ya da yatışında yeni tanı almış belirgin HT’si (sistolik kan basıncı ≥140 mmHg veya diyastolik kan basıncını ≥90 mmHg üstünde olan hastalar)], 237’sinde (%67,3) hiperlipidemi (HL) [HL tanısı alıp medikal ilaç kullanan ya da yatışında yeni tanı almış (LDL ≥70 mg/dL veya trigliserid ≥150 mg/dL) hastalar], 144’ünde (%40,9) KY, 19’unda (%5,4) SVO, 29’unda (%8,2) periferik arter hastalığı (PAH) (koroner arter dışında, vücuttaki diğer arterlerde meydana gelen darlık ya da tıkanıklık durumu) ve 127 (%36,1) hastanın KAH geçmişi mevcuttu. Çalışmamızdaki univariate regresyon analizinde hastaların çoğunluğunu bSS 22 ve altındaki grup oluşturduğu için HT, HL, KY, SVO, PAH ve KAH özgeçmişi durumları olan hastaların çoğunluğunu da bSS 22 ve altındaki grup oluşturmaktadır (Tablo 1). Diyabetik hastalarda insülin kullanımı ve KY öyküsü, bSS yüksekliği ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. HT, HL, SVO ve PAH ile bSS arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.

Çalışmamızdaki hastaların 205›i (%58,2) NSTMI, 109’u (%1,9)STEMI ve 38’i (%10,8) USAP kliniği ile başvurmuştur. Üç yüz kırkı (%96,6) normal sinüs ritmi, 10’u (%2,8) AF, 1’i (%0,3) pace ritmi ve 1’i (%0,3) nodal ritimde başvurmuştur (Tablo 1).

Klinik ve demografik verilerin bSS 22 ve altında olan grup ile bSS 22’nin üzerinde olan grupla karşılaştırılması Tablo 1’de gösterilmiştir.

Elektrokardiyografi (EKG) ve laboratuvar parametrelerinin bSS 22 ve altında olan grup ile bSS 22’nin üzerinde olan grupla karşılaştırılması Tablo 2’de gösterilmiştir.

Laboratuvar parametreleri ile bSS arasındaki ilişki incelendiğinde; araştırmamıza göre hastaların geliş kan şekeri ve yatışındaki en yüksek kan şekeri bSS yüksekliği ile ilişkili bulunmuştur. Fakat 3 aylık ortalama kan şekeri değerini ölçmek için kullanılan HbA1c değeri ile bSS arasında ilişki saptanmamıştır. Hastalarda bakılan karaciğer fonksiyon testlerinden olan albümin düşüklüğü ile AST ve ALT yüksekliği bSS yüksekliği ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. Enfeksiyon ön görücü, özellikle CRP ile hematolojik değerler arasında olan WBC ve NEU sayısı yüksekliği bSS yüksekliği anlamlı ilişkili bulunmuştur. Kas kasılmasını düzenleyen ve kalp hasarında ortaya çıkan bir protein kompleksi olan troponin özellikle de başvuru troponin ve yatışındaki maksimum troponin düzeyi, yüksek bSS ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. Çalışmamızda, kanda bulunan yağ molekülleri olan total kolesterol, HDL, LDL ve trigliserid ile kan pıhtılaşmasında önemli rol oynayan kan hücresi olan PLT ile bSS arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Hastaların EKG’lerindeki dal blokları ile bSS arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır (Tablo 2).

Ortalama HbA1c değerleri 7,7±1,9, ortalama albümin değerleri 3,6±0,5, ortalama CRP değerleri 1,5±2,9 saptanmıştır (Tablo 2).

Ekokardiyografi (EKO) bulguları ve hastaların hastane-içi klinik sonuçları, bSS 22 ve altında olan grup ile bSS 22’nin üzerinde olan grupla karşılaştırılması Tablo 3’te gösterilmiştir.

EKO bulguları ve hastaların hastane-içi klinik sonuçları ile bSS arasındaki ilişki incelendiğinde; kapak yetersizliklerinden orta derece mitral yetersizliği (MY), sayı olarak 3 damar tutulumu, KY’ye bağlı pulmoner ödem, hastane-içi kardiyak ölümler, kronik total tıkanıklık (CTO) varlığı ve stent trombozu varlığı ile tekrarlayan revaskülarizasyon (hastane-içi) yüksek bSS ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. LMCA lezyonu varlığı ile anlamlı ilişki bulunmamıştır. Ventriküler aritmiler (VT, VF, NSVT) yüksek bSS ile anlamlı ilişkiliyken atriyoventriküler (AF-AV) bloklar ile anlamlı ilişki çıkmamıştır. Çalışmamızda bSS ile hastane içinde tekrar geçirilen MI, inme, kanama, giriş yeri komplikasyonu, eritrosit süspansiyonu (ES) ihtiyacı, kontrast kaynaklı akut böbrek hasarı ve hemodiyaliz (HD)-ultrafiltrasyon (UF) ihtiyacı arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Sol ventrikülün diyastol sonu çapları bSS>22 olan grupta daha büyük olarak anlamlı bulunmuştur. Triküspid Anüler Plan Sistolik Ekskürsiyon (TAPSE) ortalaması 2,4±0,4 bSS >22 olan grupta 2,3±0,5), hastanede yatış süresi ortalama 4,9±4 bSS >22 olan grupta 6,7±6,8) bulunmuştur.

bSS arttıkça mortalite olasılık oranları da artmaktadır. bSS; 6,31(ortalama -1 standart sapma) olduğunda mortalite olasılığı ortalama %1,8 iken, 21,26 (ortalama +1 standart sapma) olduğunda ortalama %7,8 bulunmuştur. Bu değerlerde bize bSS ile mortalite arasında ilişki olabileceğini göstermektedir (Şekil 1).

Çalışmamızda ortalama bSS 13,78 olarak bulunmuştur (Şekil 2); Hastane-içi mortalitesi olmayanların ortalama bSS 13,38 iken hastane-içi mortalitesi olanlarınki 20,40 bulundu (Şekil 3). Ortalama rSS 5,92 iken (Şekil 4); hastane-içi mortalitesi olmayanların ortalama rSS 5,73 ve hastane-içi mortalitesi olanlarınki 9,18 bulundu (Şekil 5).

Tek değişkenli lojistik regresyon analizinde hastane-içi mortaliteyi öngörmede bSS [1,11 (1,05-1,18), p<0,001] ve rSS [1,07 (1,01-1,14), p=0,01] istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ayrıca kreatinin, albümin ve mortalite ile ilişkili bulundu. Ancak yaş, cinsiyet, HT ve CRP ise hastane-içi mortalite ile ilişkili bulunmadı (Tablo 4).

Tablo 4’te yer alan tüm değişkenler CHADS-VASc skoruna göre düzenleme yapıldı (Tablo 5).

Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde (modele alınan tüm değişkenler CHADS-VASc skoru ile düzenleme yapıldı) hastane-içi mortaliteyi öngörmede bSS [1,11 (1,05-1,17), p<0,001] anlamlıyken, rSS ise [1,06 (0,99-1,13), p=0,06] anlamlı bulunmadı. Başvuru kan şekeri, WBC, PLT ve kreatinindeki artış mortalite ile ilişkili bulundu. Hb ve ürik asit ise mortalite de tek değişkenlide anlamlı iken çok değişkenlide anlamlı bulunmadı (Tablo 5).

TARTIŞMA

KAH’ı olan hastaların risk durumunu hesaplamak için birçok risk sınıflandırma sistemi bulunmaktadır, ancak bu skorlar genellikle hastaların klinik ve laboratuvar değerlerine dayanmaktadır. Bu skorlama sistemleri prognostik olsalar bile, anjiyografik lezyonların sayısını, yapısını vb. içermedikleri için öngörücü özellikleri açısından bazı sınırlamalara sahiptirler. SS hastaların takiplerinde morbidite ile mortaliteyi öngörebilen anjiyografik bir skorlama sistemidir ve koroner damarlardaki lezyon dağılımı ile lezyon özelliklerine göre KAH’ın ciddiyetini değerlendirmek için kullanılır (1, 2, 19). AKS ve KKS ile hastaneye başvuran hastaların yaklaşık %40-65’inde birden fazla damar tutulumu vardır. Çok damar hastalığı olan bu hastaların kademeli olarak tam revaskülarizasyonunun bu hastaların klinik seyrini önemli ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir (19).

Yapılan bazı çalışmalarda SS hastane-içi istenmeyen majör kardiyovasküler olaylarla ilişkisi değerlendirilmeye çalışılmıştır (1). Literatürde, çok damar hastalığı veya AKS’de yüksek rSS, hastane-içi ve uzun vadeli olumsuz kardiyak olaylar ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Zeng ve ark. (20) obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) olan ve olmayan 752 hastayı 1 yıl boyunca takip etmiş, majör kardiyovasküler olaylar ve SVO’nun OSAS-inkomplet revaskülarizasyon grubunda diğer gruplara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede arttığını bulmuşlardır. Cardi ve ark. (21) glomerüler filtrasyon hızına (GFR) göre GFR≥60 mL/dak/1,73 m² olan 695 hasta, GFR 60-30 mL/dak/1,73 m² olan 108 hasta ve GFR<30 mL/dak/1,73 m² olan 28 hasta 1 yıl boyunca takip edilmiş; kronik böbrek yetmezliğinin şiddeti arttıkça, rSS>8 olan hastalarda daha yüksek majör kardiyovasküler olaylar gözlenmiştir.

Bizde çalışmamızda, 1 Haziran 2018 ile 30 Haziran 2019 tarihleri arasında, diyabet hastalığı olan ve AKS nedeniyle hastaneye başvurup PKG yapılan hastalarda bSS ve rSS ile hastane-içi istenmeyen majör kardiyovasküler olaylar (ölüm, işlem sonrası MI, KKY, SVO vb.) arasındaki ilişkiyi araştırmayı planladık. Literatürü taradığımızda, bizim çalışmamızla aynı hasta profiline sahip herhangi bir çalışma olmadığını gördük. Çalışmamıza 352 diyabetik hasta dahil edilmiştir. Hastaların 301’inin (%85,5) bSS 22 ve altında (grup 1), 51’inin (%14,5) bSS 22’nin üzerindeydi. Tüm diyabet hastalarının 148’i (%42) insülin kullanmakta, 320’si (%90,9) HT, 237’si (%67,3) HL, 144’ü (%40,9) KY, 19’u (%5,4) SVO, 29’u (%8,2) PAH ve 127’si (%36,1) KAH tanısına sahipti. Çalışmamızdaki tek değişkenli regresyon analizinde, bSS 22 ve altında olan hastaların çoğunluğu grubu oluşturduğundan, HT, HL, KY, SVO, PAH ve KAH tanısı olan hastaların çoğunluğu da bSS 22 ve altında olan grubu oluşturmuştur (Tablo 1). Diyabetik hastalarda, insülin kullanımı ve KY öyküsü yüksek bSS ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. HT, HL, SVO ve PAH ile bSS anlamlı olarak ilişkili bulunmamıştır. Khan ve ark. (22) tarafından PKG uygulanan 243 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, rSS ile DM ve HT arasında anlamlı bir ilişki bulunurken, dislipidemi ile anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Hastalarımızın çoğunluğu NSTMI grubunda olduğu için, bu grup aynı zamanda bSS >22 olan grubun da çoğunluğunu oluşturmuştur.

Çalışmamızda bSS ile hastaların EKG bulgularında var olan dal blokları arasında ilişki saptanmamıştır. Hastalarda yeni gelişen AF ve AV bloklar ile SS arasında ilişki saptanmamışken, VT-VF arasında ilişki saptanılmış olup bSS >22 olan grupta daha yüksek orandadır. EKO bulgularından orta dereceli MY ile bSS arasında anlamlı ilişkili bulunurken triküsit yetersizlikleri ile anlamlı ilişki saptanmamıştır. EKO’da hesaplanan TAPSE değeride bSS ile anlamlı ilişkili bulunmuş ve bSS >22 olan grupta daha düşük değerler saptanmıştır. Anjiyografik olarak 3 damar hastalığı ve CTO varlığı yüksek bSS ile anlamlı ilişkili bulunulmuş, fakat LMCA hastalığı ile ilişki saptanmamıştır.

Laboratuvar parametrelerinden hastaların geliş kan şekeri ve yatışındaki en yüksek kan şekeri bSS yüksekliği ile ilişkili bulunmuştur. Fakat başvuru kreatinin değeri ve ürik asit arasında ilişki saptanmamıştır. Bakılan hematolojik değerleri arasında da WBC ve NEU sayısı yüksekliği bSS yüksekliği anlamlı ilişkili bulunmuştur. Özellikle de başvuru troponin ve yatışındaki maksimum troponin düzeyi, yüksek bSS ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. Çalışmamızda HbA1c değerleri ile bSS arasında anlamlı ilişki saptamadı. Bunun nedeni hasta sayımızın nispeten az olması ve tek merkezli çalışma olmasından kaynaklanmış olabilir. Hwang ve ark. (14) yapmış oldukları çalışmaya göre, PKG uygulanan tip 2 DM’li 980 hastayı HbA1c <7,0 (n=489) ve HbA1c ≥7,0 (n=491) olarak 2 grup şeklinde incelemişler; HbA1c ≥7,0 olan grupta daha fazla majör kardiyovasküler olay görülmüş ve bu majör kardiyovasküler olaylarda rSS yüksek olanlarda daha fazla görülmüş.

Komplikasyonlardan; KY’ye bağlı pulmoner ödem, kardiyak ölümler ve stent trombozu varlığı ile hastane-içi tekrarlayan revaskülarizasyon yüksek bSS ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. Fakat bSS ile tekrar geçirilen MI, inme, kanama, giriş yeri komplikasyonları (hematom, psödoanevrizma), hastaların ES ihtiyacı, kontrasta bağlı akut böbrek yetmezliği ve HD/UF ihtiyaçları arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Minamisawa ve ark. (23) yaptığı çalışmada, KY olup PKG yapılan 200 hasta 1 yıl takip edilmiş; SS yüksek riskli grupta mortalite, inme, KY’ye bağlı hastanede yatış daha yüksek bulunmuştur. Kul ve ark. (24) tarafından yapılan çalışmada 646 primer PKG uygulanan STEMI hastası alınmış, yüksek SS sahip olan grupta hastane-içi kardiyovasküler mortalite ve majör kardiyovasküler olaylar anlamlı yüksek bulunmuştur. Khan ve ark. (22) tarafından yapılan çalışmada, STEMI nedeniyle primer PKG yapılan 243 hasta rSS’ye göre 2 gruba ayrılmış; hastane-içi mortalite, KKY ve akut böbrek yetmezliği yüksek rSS ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. Singbal ve ark. (1) tarafından yapılan bir çalışmada da primer PKG yapılan 417 hasta çalışmaya alınmış, bSS ve rSS ile mortalite arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da tek değişkenli lojistik regresyon analizine göre hastane-içi mortaliteyi öngörmede bSS [1,11 (1,05-1,18), p<0,001] ve rSS [1,07 (1,01-1,14), p=0,01] istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Fakat çok değişkenli lojistik regresyon analizinde (modele alınan tüm değişkenler CHADS-VASc skoru ile düzenleme yapıldı) hastane-içi mortaliteyi öngörmede bSS [1,11 (1,05-1,17), p<0,001] anlamlıyken, rSS ise [1,06 (0,99-1,13), p=0,06] anlamlı bulunmadı. Bu sonucun çıkmasının nedeni hasta sayımızın nispeten az olması ve çalışmamızın tek merkezli çalışma olmasından kaynaklanmış olabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın bazı kısıtlamaları bulunmaktadır:

• Tek merkezli olması sonuçların genelleştirilmesini engelleyebilir.

• Geriye dönük ve dosya tarama şeklinde olması verilerin güvenilirliği üzerinde olumsuz bir etki yaratabilir.

• Hasta sayısının görece az olması, sonuçlarımızın istatistiksel anlamlılığa ulaşmasını engellemiş olabilir.

• EKO ve bazı hastane-içi sonuç verilerinin gözleme dayalı olması çalışmamızın bir kısıtlamasıdır.

SONUÇ

Çalışmamıza göre bSS ve rSS, diyabetik AKS hastalarında hastane-içi sonlanımlarının bir kısmını öngörebilmektedir. Özellikle mortalite açısından; tek değişkenli lojistik regresyon analizine göre hastane-içi mortaliteyi bSS ve rSS öngörebilirken, çok değişkenli lojistik regresyon analizine göre (modele alınan tüm değişkenler CHADS-VASc skoru ile düzenleme yapıldı) hastane-içi mortaliteyi sadece bSS öngörebilmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma onayı Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (karar no.: 2021/15/549, tarih: 02.11.2021).

Hasta Onayı: Çalışma için hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Konsept: D.A., M.S., S.F., M.A., B.Ö., G.A., Dizayn: D.A., M.S., S.F., M.A., B.Ö., G.A., Veri Toplama veya İşleme: D.A., M.S., S.F., M.A., B.Ö., G.A., Analiz veya Yorumlama: D.A., M.S., S.F., M.A., B.Ö., G.A., Literatür Arama: D.A., M.S., S.F., M.A., B.Ö., G.A., Yazan: D.A., M.S., S.F., M.A., B.Ö., G.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Herhangi bir kurum veya kuruluştan finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Singbal Y, Fryer M, Garrahy P, Lim R. Baseline and residual SYNTAX score in predicting outcomes after acute infarct angioplasty. EuroIntervention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2017;12:1995-2000.

Braga CG, Cid-Alvarez AB, Diéguez AR, Alvarez BA, Otero DL, Sánchez RO, et al. Prognostic impact of residual SYNTAX score in patients with ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease: Analysis of an 8-year all-comers registry. Int J Cardiol. 2017;243:21-26.

Lovic D, Piperidou A, Zografou I, Grassos H, Pittaras A, Manolis A. The growing epidemic of diabetes mellitus. Curr Vasc Pharmacol. 2020;18:104-109.

TurkStat Corporate [Internet]. 2022. Access address: https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Olum-ve-Olum-Nedeni-Istatistikleri-2019-33710

Çayır A, Turan M. Cardiac disorders related to diabetes mellitus. Ank Med J. 2015;15.

Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990-2019. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2982-3021.

Knapp M, Tu X, Wu R. Vascular endothelial dysfunction, a major mediator in diabetic cardiomyopathy. Acta Pharmacol Sin. 2019;40:1-8.

File: Endothelial dysfunction Atherosclerosis.png - Wikimedia Commons [Internet]. 2022. Availabla from: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Endothelial_dysfunction_Atherosclerosis.png

Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature. 1993;362:801-809.

Zengin H. Pathogenesis of atherosclerosis. J Exp Clin Med. 2013;29:101-106.

Falk E. Pathogenesis of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8 Suppl):7-12.

Saçlı H, Kara İ, Kırali MK. Focus on coronary atherosclerosis [Internet]. Atherosclerosis - Yesterday, Today and Tomorrow. IntechOpen. 2018.

Squadrito G, Cucinotta D. The late complications of diabetes mellitus. Ann Ital Med Int. 1991;6:126-136.

Hwang JK, Lee SH, Song YB, Ahn J, Carriere K, Jang MJ, et al. Response by Hwang et al to Letter Regarding Article, “Glycemic Control Status After Percutaneous Coronary Intervention and Long-Term Clinical Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus”. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e005616.

Bağci A. The place of SYNTAX score in coronary artery disease. Süleyman Demirel University Health Science Derg. 2018;9:44-50.

SYNTAX Puanı [Internet]. 2022. Available at: https://syntaxscore.org/

Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Kardiol Pol. 2018;76:1585-1664.

Relationship between residual syntax score and in hospital outcomes in patients undergoing primary percutaneous intervention - PDF Free Download [Internet]. 2022. Available at: https://docplayer.biz.tr/35668534-Relationship-betweenresidual-syntax-score-and-in-hospital-outcomes-in-patients-undergoing-primarypercutaneous-intervention.htm

Aytemiz F. Perkütan koroner girişim veya cerrahi revaskülarizasyon uygulanmış çok damar koroner arter hastalarının SYNTAX skoruna göre sınıflandırılması ve her iki revaskülarizasyon yönteminin sonuçlarının retrospektif olarak karşılaştırılması. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2012.

Zeng Y, Yang S, Wang X, Fan J, Nie S, Wei Y. Prognostic impact of residual SYNTAX score in patients with obstructive sleep apnea and acute coronary syndrome: a prospective cohort study. Respir Res. 2019;20:43.

Cardi T, Kayali A, Trimaille A, Marchandot B, Ristorto J, Hoang VA, et al. Prognostic value of ıncomplete revascularization after percutaneous coronary intervention following acute coronary syndrome: focus on CKD patients. J Clin Med. 2019;8:810.

Khan R, Al-Hawwas M, Hatem R, Azzalini L, Fortier A, Joliecoeur EM, et al. Prognostic impact of the residual SYNTAX score on in-hospital outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv Off J Soc Card Angiogr Interv. 2016;88:740-747.

Minamisawa M, Miura T, Motoki H, Kobayashi H, Kobayashi M, Nakajima H, et al. Prediction of 1-year clinical outcomes using the SYNTAX score in patients with prior heart failure undergoing percutaneous coronary intervention: sub-analysis of the SHINANO registry. Heart Vessels. 2017;32:399-407.

Kul S, Akgul O, Uyarel H, Ergelen M, Kucukdaglı OT, Tasal A, et al. High SYNTAX score predicts worse in-hospital clinical outcomes in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. Coron Artery Dis. 2012;23:542-548.

Diabetes Mellitusu Olan ve Akut Koroner Sendrom Nedeni ile Perkütan Koroner Girişim Yapılan Hastalarda Bazal ve Rezidüel SYNTAX Skorunun Hastane-İçi Klinik Sonuçları ile İlişkisi

Öz