Öz

Amaç

Akut koroner sendromlar (AKS), epikardiyal koroner damarların tutulumu nedeniyle kalbe giden kan akışının azaldığı bir dizi hastalığı ifade eder. Prognostik riskin doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve aterosklerozu tetikleyen faktörlerin belirlenmesi, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik strateji olarak kabul edilmektedir. AKS’da ileri evre akciğer kanseri inflamasyon indeksinin (ALI) prognostik değerinin belirlenmesi.

Yöntem ve Gereçler

2020 ile 2024 yılları arasında ST-elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) tanısı almış 1451 ve ST-elevasyonlu olmayan miyokard enfarktüsü (NSTEMI) tanısı almış 1678 olmak üzere toplam 3129 AKS hastası çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalarda ALI hesaplanmış ve iki grup karşılaştırılmıştır. Bağımsız prediktörleri belirlemek için çoklu lojistik regresyon analizi uygulanmıştır. P<0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmamızın bulguları, ALI [olasılık oranı (OR) =2,106; %95 güven aralığı (GA): 1,431-2,282; P<0,001), nötrofil-lenfosit oranı (NLR) (OR =1,231; %95 GA: 0,971-1,411; P<0,001], diabetes mellitus (DM) (OR =1,389; %95 GA: 0,952-1,723; P=0,008), troponin değeri (OR =1,531; %95 GA: 1,108-1,907; P=0,030), vücut kitle indeksi (VKİ) (OR =1,132; %95 GA: 0,941-1,321; P=0,023) ve nötrofil sayısının (OR =1,093; %95 GA: 0,641-1,323; P=0,028) miyokard enfarktüsü için bağımsız potansiyel prediktörler olduğunu göstermiştir.

Sonuç

Sonuç olarak, ALI, NLR, DM, troponin değeri, VKİ ve nötrofil sayısının, NSTEMI ve STEMI hastalarında bağımsız birer potansiyel prediktör olduğunu belirledik.

GİRİŞ

Akut koroner sendromlar (AKS), epikardiyal koroner damarların tutulumu nedeniyle kalbe giden kan akışının azaldığı bir grup hastalığı ifade eder. AKS’nin birden fazla nedeni olmakla birlikte, en yaygın neden koroner aterosklerozdur. AKS, ST-elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI), ST-elevasyonlu olmayan miyokard enfarktüsü (NSTEMI) ve unstabil angina olarak sınıflandırılmaktadır. Prognostik riskin doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve aterosklerozu tetikleyen faktörlerin araştırılması, hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik stratejiler olarak kabul edilmektedir. Bu amaçla değiştirilebilir risk faktörlerinin belirlenmesi, yüksek riskli hastaların tespit edilmesi ve risk faktörlerini düzeltmeye yönelik tedavilerin uygulanmasında gereklidir (1). Bu bağlamda, son araştırmalar, AKS hastalarında mevcut durumu değerlendirmede faydalı ve non-invaziv araçlar olarak kabul edilen çeşitli inflamasyon indekslerine odaklanmıştır (2). Bu indeksler, sadece hasta tanısına yardımcı olmanın ötesinde bir potansiyele sahiptir.

İnflamasyon, aterosklerozun her aşamasında önemli bir rol oynar ve çeşitli mediatörler bu karmaşık inflamasyon yanıtına katkıda bulunur (3). Bu mediatörler, stabil koroner arter hastalığı olan hastalarda (4) olduğu gibi STEMI ve NSTEMI hastalarında da önemli faktörler olarak tanınmıştır (2). Son yıllarda, standart tam kan sayımlarından türetilen inflamasyon parametrelerine önemli bir ilgi olmuştur, çünkü bunlar basit, kolay erişilebilir ve maliyet etkin biyomarkerlardır (5, 6). Akut miyokard enfarktüsünde, farklı kan hücresi tipleri tipik bir zaman sırasına göre değişir: nötrofiller genellikle erken yükselir ve üç gün içinde zirveye ulaşırken bu süreçte monositler ve trombositler de artar, lenfosit sayısı ise düşer (7-9). Özellikle, bu hücre tiplerinden hesaplanan oranlar nötrofil-lenfosit oranı (NLR), trombosit-lenfosit oranı ve monosit-lenfosit oranı kapsamlı bir şekilde incelenmiş ve koroner arter hastalığı olan hastalarda önemli göstergeler olarak belirlenmiştir (2). Diğer taraftan son bulgular malnütrisyonun kardiyovasküler hastalık için büyük bir risk faktörü olduğunu vurgulamaktadır (10-12). Malnütrisyon, diğer birçok klinik değişkenden farklı olarak, modifiye edilebilir bir risk faktörü olarak özel bir öneme sahiptir. AKS hastaları, özellikle yaşlılar, sıklıkla beslenme dengesizliklerinden (aşırı beslenme veya yetersiz beslenme) dolayı malnütrisyon yaşar ve bu durum fiziksel ve fizyolojik işlevlerde yavaş bir azalma ile birliktedir (13). Çalışmalar hem AKS’nin hem de yaşlanmanın, artan inflamasyon seviyeleriyle ilişkili olduğunu ve bu durumun kötü sonuçlara, artan tüm nedenlerden ölüm ve majör kardiyak olumsuz olaylara yol açtığını göstermektedir (14, 15).

Geriatri Beslenme Risk İndeksi ve Beslenme Durumunu Kontrol Etme skoru, serum albümin düzeylerini ve lenfosit sayımlarını içeren beslenme durumunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan tarama aracıdır (15, 16). Bu parametrelerin, AKS hastalarında olumsuz sonuçlar ve tanı için prediktif değer gösterdiği bildirilmiştir (17-19). Ancak, beslenme ve inflamasyon klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan AKS tanımında büyük ölçüde eksik kalmaktadır. Bu bağlamda, inflamasyon ve beslenme durumunu aynı anda değerlendiren kapsamlı bir indeks ihtiyacı ortaya çıkmaktadır ve bu ihtiyaç, ileri evre akciğer kanseri inflamasyon indeksi (ALI) ile etkili bir şekilde karşılanabilir. Bu indeks matematiksel olarak serum albümin (g/dL) ve vücut kitle indeksi (VKİ) (kg/m²) çarpımının NLR’ye bölünmesiyle hesaplanır (20). Hem beslenme hem de inflamasyon parametrelerini içeren çift amaçlı bir ölçüm olarak değerlendirilir. Başlangıçta, küçük hücre dışı akciğer kanseri tanısı konmuş hastaların prognozunu değerlendirmek için geliştirilen ALI, zamanla çeşitli kanser türlerinde olumsuz klinik sonuçları tahmin etme konusundaki etkinliğiyle tanınmıştır (21). Son araştırmalar, ALI’nin sadece onkolojiyle sınırlı kalmayıp, akut dekompanse kalp yetmezliği (22) ve AKS (23, 24) gibi diğer tıbbi durumlarda da prediktif yeteneklerini vurgulamıştır. Bu perspektifte, STEMI ve NSTEMI hastalarındaki ALI’nin prediktif rolünü değerlendirmeyi amaçlayan retrospektif klinik bir çalışma planladık.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Çalışma Tasarımı ve Popülasyon

Bu çalışmaya, Eylül 2020 ile Eylül 2024 tarihleri arasında akut miyokard enfarktüsü nedeniyle yerel üniversite hastanesine başvuran ve primer perkütan koroner girişim yapılan 3459 hasta dahil edilmiştir. Dışlama kriterlerine sahip veya eksik verisi bulunan 330 hasta çalışmadan dışlanmıştır. Hastalar dışlandıktan sonra toplamda 3129 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların demografik, klinik ve tıbbi özellikleri hastane veri tabanından elde edilmiştir. Çalışma, Helsinki Deklarasyonu’nda belirtilen ilkelere uygun olarak yürütülmüş ve Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Müdahale Olmayan Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı  (karar numarası: 24-MOBAEK-031, tarih: 12.12.2024). Çalışmanın retrospektif olması nedeniyle hasta onamı alınmamıştır.

Akut miyokard enfarktüsü ile başvuran hastalar iki gruba ayrılmıştır: STEMI ve NSTEMI. Miyokard enfarktüsü tanısı, Avrupa Kardiyoloji Derneği Kılavuzu (25) kriterlerine göre konmuştur. ALI ve NLR tüm hastalarda hesaplanmış ve iki grup karşılaştırılmıştır. 18 yaş altı olan, invaziv girişim öncesi trombolitik tedavi uygulanan, semptomların başlangıcından itibaren 12 saat içinde non-kardiyak girişim yapılan, herhangi bir sistemik enflamatuvar veya romatolojik hastalığı olan, depo hastalığı olan, anemisi [erkeklerde hemoglobin (Hb) seviyesi <130 gr/L, kadınlarda Hb seviyesi <120 gr/L] olan, malignitesi olan, akut veya kronik kan hastalığı olan, ilerlemiş böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği olan, akut veya kronik enfeksiyonu olan, son 3 ay içinde kan transfüzyonu yapılan, şiddetli kapak hastalığı veya kapak cerrahisi geçiren hastalar çalışmadan dışlanmıştır.

Laboratuvar, Demografik Veriler, İleri Evre Akciğer Kanseri İnflamasyon İndeksi ve Nötrofil-Lenfosit Oranı

Tüm hastaların kan örnekleri başvuru sırasında acil serviste alınmıştır. Biyokimyasal parametreler, Beckman Coulter LH-750 Hematoloji Analizörü (Beckman Coulter, Inc, Fullerton, California) kullanılarak otomatik olarak değerlendirilmiştir. Hastaların lipid paneli standart yöntemlerle değerlendirilmiştir. Hiperkolesterolemi tanısı için, hastaların LDL değerinin 130 mg/dL’nin üzerinde olması ve daha önce hiperkolesterolemi tanısı almış ya da tedavi görmüş olmaları gerekmektedir. DM, açlık serum glukozunun ≥126 mg/dL, hemoglobin A1c’nin %6,5 olması veya kan şekeri düşürücü ilaç kullanılması ile tanımlanmıştır. Hipertansiyon tanısı, hastaların yarım saat dinlendikten sonra yapılan tekrarlı sistolik/diyastolik kan basıncı ölçümleri ile konulmuş ve kan basıncı 140/90 mm Hg’nın üzerinde olan veya daha önce hipertansiyon tanısı alıp tedavi başlanan hastalar hipertansif kabul edilmiştir. Son altı ayda sigara içen hastalar sigara içen olarak kabul edilmiştir. NLR, nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesiyle hesaplanmıştır. ALI, hastaneye kabul sırasında serum albümin (g/dL) × VKİ (kg/m²) / NLR formülü ile hesaplanmıştır. ALI’nin hesaplanmasında VKİ, albümin, nötrofil ve lenfosit değerleri kabul anındaki değerler dikkate alınmıştır.

Koroner Anjiyografi, Ekokardiyografik Değerlendirme

Koroner anjiyografi öncesinde, tüm hastalara transtorasik ekokardiyografi yapılmıştır. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, iki deneyimli kardiyolog tarafından Simpson yöntemi kullanılarak ölçülmüştür. Tüm koroner anjiyografi ve perkütan koroner girişim prosedürleri Xper Allura FD-10 Model C Arm Dedektör Sistemi Anjiyografi Cihazı (Philips Medical Systems International B.V., Best, Hollanda) ile yapılmıştır. Tüm hastalar, standard Judkins tekniği ile femoral veya radial girişim yapılmış ve 6 Fr kateter kullanılmıştır. Perkütan koroner girişim prosedürleri, iki deneyimli girişimsel kardiyolog tarafından gerçekleştirilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Çalışmamızdan elde edilen veriler, SPSS 25.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, ABD) programı ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık için p≤0,05 değeri alınmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılımı, Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma veya medyan (çeyrekler arası aralık) olarak ifade edilmiş ve dağılıma bağlı olarak student t-testi veya Mann-Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Kategorik değişkenler, yüzde ve sayılarla ifade edilmiştir ve χ² testi ile karşılaştırılmıştır. ROC eğrisi analizi, ALI ve NLR’nin en iyi kesişim değerlerini hesaplamak için kullanılmıştır. ALI ve NLR değerlerini yüksek ve düşük olarak kategorize ederken, ROC eğrisinden elde edilen en iyi kesişim değeri alınmıştır. Tek değişkenli Cox regresyon analizinde anlamlı bulunan değişkenler (p<0,05). Çok değişkenli Cox regresyon analizine dahil edilmiştir. Cox regresyon analizinin sonuçları, risk oranı ve %95 güven aralığı (GA) olarak sunulmuştur.

BULGULAR

Çalışmamıza 3129 miyokard enfarktüsü hastası dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, laboratuvar bulguları, ilaçları ve anjiyografik verileri ayrıntılı olarak Tablo 1’de verilmiştir. Gruplar arasında yapılan ikili karşılaştırmalarda, diabetes mellitus (DM), VKİ ve sigara içmenin STEMI grubunda NSTEMI grubuna göre anlamlı şekilde daha yüksek olduğu bulunmuştur (Tablo 1). ROC analizinde miyokard enfarktüsü olan grupta ALI’nin [eğrinin altında kalan alan (AUC)=0,791, GA %95=0,688-0,979, p<001] kesme değeri %81 duyarlılık ve %80 özgüllükle 33,58 olarak belirlendi (Şekil 1). NLR için ROC analizi incelendiğinde miyokard enfarktüsü geçiren grupta NLR’nin (AUC=0,781, GA %95=0,611-0,891, p<0,01) kesme değeri %80 duyarlılık, %79 özgüllük ile 3,49 olarak belirlendi (Şekil 1). ROC analizinde STEMI için ALI’nin (AUC=0,786, GA %95=0,613-0,883, p<0,001) kesme değeri %82 duyarlılık ve %81 özgüllükle 34,45 olarak belirlendi (Şekil 2). ROC analizinde NSTEMI için ALI’nin (AUC=0,745, GA %95=0,603-0,872, p<0,001) kesme değeri %80 duyarlılık ve %80 özgüllükle 32,12 olarak belirlendi (Şekil 2). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde; ALI, NLR, DM, troponin değeri, VKİ ve nötrofil sayısının miyokard enfarktüsü için bağımsız potansiyel prediktörler olduğu belirlenmiştir. Sonuçlar Tablo 2’de verilmiştir.

TARTIŞMA

Çalışmamızda AKS geçiren hastalarda, inflamasyon ve nütrisyonel durumu kombine olarak yansıtan, ALI’nin potansiyel prediktörlüğü değerlendirildi. NSTMI ve STEMI hastalarında ALI’nin bağımsız potansiyel bir prediktör olduğunu gösterildi. Bildiğimiz kadarı ile çalışmamız NSTMI ve STEMI hastalarında ALI’nin bağımsız potansiyel öngörücü olduğunu gösteren ilk retrospektif çalışmadır.

Geçtiğimiz son 20 yılda koroner arter hastalığı patofizyolojisinde inflamasyonun rolü yapılan birçok çalışma ile gösterilmiştir (26). AKS’larda inflamasyonun rolünü AKS öncesi ateroskleroz gelişimi, AKS sırasında ve iyileşme döneminde olmak üzere 3 bölümde düşünmek daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Ateroskleroz gelişiminde endotel geçirgenliğinde artış, monosit migrasyonu ve ardından lipit birikimi ile köpük hücresi oluşumu temel patofizyoloji olarak kabul edilmektedir. Vücutta artan enflamatuvar hücreler, sitokinler ve serbest radikallerin endotel fonksiyonlarını bozarak bu süreci hızlandırmaktadır. Vücutta artan inflamasyon serbest radikaller oluşumunu artırmakta, endotel fonksiyonlarını bozmakta ve aterosklerozu artırmaktadır. Enflamatuvar belirteçler, sitokinler ve serbest radikaller ile ateroskleroz arasındaki ilişki yapılan çalışmalarda gösterilmiştir [NLR, sistemik immün-inflamasyon indeksi (SII), C-reaktif protein (CRP), ısı şok proteini beta 1 (HSP β1), interlökin (IL)-6, IL-8, TNF gibi] (27-30).

Ateroskleroz gelişiminde inflamasyonun rolü genel kabul görmüş olsa da artan kanıtlar bu rolünün düşündüğümüzden daha fazla olduğunu gösteriyor olabilir (31). AKS sırasında vücutta akut stres yanıtı olarak enflamatuvar hücreler ve akut faz reaktan düzeylerinde de değişiklikler de meydana gelmektedir. Akut stres yanıtı olarak kan hücrelerinde ve akut faz reaktanlarının sentezi ve salınımı için bir miktar süre geçmesi gerekmektedir.  AKS genellikle gürültülü ve akut bir tablo olması nedeniyle bu değişiklikler meydana gelmeden hastalar acil servislere başvurmaktadır. Çalışmamızda AKS ile başvuran hastaların başvuru anındaki hemogram ve biyokimyasal test sonuçları kullanılmıştır. Bu nedenle çalışmamızın sonuçları AKS sırasındaki akut faz yanıtından daha çok AKS öncesi metabolik durumu yansıtmaktadır. Çalışmamızda önceki çalışmalar ile benzer şekilde inflamasyon belirteci olan NLR ve nötrofil sayısının bağımsız bir prodüktör olduğu gösterilmiştir (32, 33).

Günümüzde ateroskleroz gelişiminde beslenme alışkanlığının değiştirilebilir bir risk faktörü olduğu, yüksek lipit düzeylerinin köpük hücresi oluşumunu artırarak aterosklerozu hızlandırdığı genel kabul görmektedir. Ayrıca serbest radikaller ile tepkimeye girerek okside hale gelen LDL nin fagositozunun arttığı gösterilmiştir (34). Yapılan çalışmalar malnitrüsyon, lipid metabolizması ve katabolik süreçlerin AKS’lar ile ilişkisi gösterilmiştir (15). Malnütrisyonu durumunda meydana gelen katabolik süreçlerin ateroskleroz gelişimini artırdığı düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda obez AKS hastalarının daha iyi bir prognoza sahip olabileceği düşündürse de yapılan bir meta-analizde bunun doğru olmadığı gösterilmiştir (35, 36). Biz de çalışmamızda VKİ’nin AKS’nin bağımsız bir prediktör olduğunu tespit ettik.

Diyabet ile koroner arter hastalığı için kabul görmüş bir risk faktörüdür. Kötü glisemik kontrol ateroskleroz gelişimini hızlandırmakta ve AKS gelişimine neden olduğu gösterilmiştir (37). AKS gelişen hastaların tanısında ve prognozunda ise troponin uzun yıllardır kullanılan bir parametredir. Troponin seviyesi ve prognoz arasındaki ilişki daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir. Çalışmamızda diyabet ve troponin değerinin AKS’larda bağımsız bir prodüktör olduğu gösterilmiştir.

AKS gelişiminin öngörülebilirliği altta yatan patofizyolojyolojik sürecin anlaşılması ve yapılabilirse önlenmesi açısından önemlidir. Yapılan çalışmalarda AKS ile malnütrisyon ve enflamatuvar parametler arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda NLR, albümin ve VKİ ile hesaplanan ve esas olarak ileri evre akciğer kanseri hastalarında prognoz göstergesi olan, ALI ile kalp yetersizliği, hipertansiyon ve AKS arasındaki ilişki incelenmiştir (38-40). ALI hem vücuttaki inflamasyon düzeyini hem de malnütrisyonu kombine olarak yansıtması nedeniyle değerli bir parametredir. Yapılan çalışmalarda her ne kadar kardiyak patolojiler ile ilişkisi gösterilmiş olsa da çalışmalar dar hasta gruplarında yapılmıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Hastaların acil başvurusu sırasında tetkikleri eksik gönderilen ve verileri eksik olan hastalar çalışmadan dışlanmak zorunda kalınmıştır.

SONUÇ

Yaptığımız çalışma önceki çalışmaların aksine NSTEMI ve STEMI olan geniş bir hasta grubunu kapsamaktadır. Çalışmamızın verileri AKS’larda ALI, NLR, DM, troponin değeri, VKİ ve nötrofil sayısının bağımsız potansiyel öngörücü olduğunu göstermiş, malnütrisyon ve inflamasyonun rolünü bir kez daha vurgulamıştır.