ÖZET

Amaç:

Miyokard infarktüsü sonrasında gelişen ventriküler ritm bozuklukları prognozu olumsuz yönde etkiler. Çalışmamızda infarktüsten en az on beş gün geçtikten sonra bir veya daha çok kez, 30 saniyeden uzun süren ventriküler taşikardi (VT) ataklarına sahip 49 kişilik bir hasta grubu ele alınmıştır. Bu hastaların beş yıllık takibi ile mortalite riskini belirleyici faktörler araştırılmıştır.

Yöntem ve Gereçler:

Hastaların hepsi taburculuk sonrası VT atağı ile başvuran olgulardan oluşmaktadır. Tüm hastalara programlanmış ventriküler stimülasyon (PVS) uygulanmış, geç potansiyel tetkiki (LP) ve ritm Holter takibi yapılmıştır. Hastaların hepsine müracaatlarında ve 5 yıllık takipte 6 aylık aralarla Holter ve LP analizi ve ilk 3 ay içinde de PSV yapılmıştır.

Bulgular:

Çalışma grubunu oluşturan hastalar miyokard infarktüsü geçirmiş 44 erkek, beşi kadın olmak üzere toplam 49 kişidir. Hastaların ortalama yaşı 55’tir (33-79 arası). Onu kalp hastalığı kaynaklı olmak üzere 17 olgu çalışma süresi içinde kaybedilmiştir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşük olması yüksek mortaliteyi belirleyen faktörlerdendir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’ten daha az ise beş yıllık sürvi %67, eğer sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’den fazla ise beş yıllık sürvi %80 olarak bulunmuştur. Anterior bölgedeki miyokard infarktüsünün inferior bölgedeki miyokard infarktüsüne göre mortalite oranı daha yüksektir. Fakat çalışmamızda aradaki fark istatistiksel açıdan anlamlı olarak bulunmamıştır. Tedavi türlerinin karşılaştırılmasında amiodaron kullanan hastalar ile farklı bir antiaritmik ilaç kullananlar ve ablasyon ya da cerrahi işlem uygulanan hastalar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.

Sonuç:

Çalışmamızda hasta sayımızın az olması nedeniyle daha geniş hasta grupları ile yapılacak ileri çalışmalara gereksinim olduğu düşüncesindeyiz.

GİRİŞ

Miyokard infarktüsü gelişirken ortaya çıkan bazı ritm bozukluklarından özellikle ventrikül kaynaklı ekstrasistoller, taşikardi ya da fibrilasyon gelişimi prognozun olumsuz yönde ilerlediğinin göstergesidir. Hemodinamiyi de bozabilen ventriküler aritmi gelişimi infarktüs sonrası tedavi ve takibi de önemli derecede etkiler (1-3).

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun %40’tan düşük olması, ambulatuvar elektrokardiyogram (EKG) incelemesinde ventriküler aritminin gözlenmesi, sinyal ortalama EKG ve geç potansiyellerin varlığı aritmi riskinin belirlenmesi açısından değer taşır (4-6). Bu aritmilerin varlığına göre tedavi seçimi, verilecek ilaçların doz ayarlaması yapılmalıdır.

Çalışmamızda 30 saniyeden daha uzun süren ventriküler taşikardi (VT) gözlenen ve infarktüs tanısı bulunan 49 kişilik bir hasta grubu ele alınmıştır. Bu hastaların beş yıllık takibi ile mortalite riskini belirleyici faktörler araştırılmıştır.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Bu çalışma akut miyokard infarktüsü (AMİ) tanısı konulan ve koroner bakım ünitesinde izlenen hastalar ile yapılmış retrospektif bir çalışmadır. AMİ tanısı tipik ağrı, tipik EKG bulguları ve kardiyak enzim (troponin) yükselmesi ile konulmuştur. İnfarktüsten en az on beş gün geçtikten sonra bir veya daha çok kez, 30 saniyeden uzun süren VT ataklarına sahip 49 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların hepsi taburculuk sonrası VT atağı ile başvuran olgulardan oluşmaktadır. Tüm hastalara elektrofizyolojik çalışma (EFÇ) ve programlanmış ventriküler stimülasyon (PVS) uygulanmış, ritm holter, sinyal ortalama EKG ve geç potansiyel tetkiki (LP) yapılmıştır. Hastaların hepsine müracaatlarında ve 5 yıllık takipte 6 aylık aralarla ritm holter, sinyal ortalama EKG ve geç potansiyel analizi yapılmıştır. EFÇ ilk 3 ay içinde yapılmıştır.

Hastaların VT ile başvurusu AMİ sonrası ortalama 23,4+/-4,2 gündür. PVS hastaların risk analizi ve hastalığın prognoz ve tedavi etkinliğini araştırmak amacıyla yapılmıştır. EFÇ testi pozitif olan hastalara medikal tedavi sonrası ortalama bir ay sonra tekrar EFÇ ile VT indüklemesi yapılmıştır.

EFÇ’de PVS uygulanırken S4 protokolü, önce sinüzal ritmde iken, daha sonra 600 ms, 500 ms ve 400 ms’lik sikluslarla giderek daha erken gönderilen uyarılar şeklinde uygulanmıştır. Taşikardi oluşturulamadığı zaman, kısa süreli ve yüksek hıza sahip uyarı göndererek ventrikül uyarısı yapılmıştır. Otuz saniyeden uzun süren VT oluşturulduğu zaman test pozitif olarak kabul edilmiştir. Bu sonuca göre bir kısım hastaya EFÇ bazal şartlarda, yani hasta anti-aritmik ilaç almaya başlamadan önce uygulanmıştır. Sonuç pozitif çıkan hastaya anti-aritmik tedavi başlanmış ve tekrar EFÇ yapılarak tedavinin sonucu değerlendirilmiştir. Sinyal ortalama EKG ve LP için Frank’ın bipolar ortogonal derivasyonlarının (X, Y, Z) kaydı yapılıp, filtre edilmiş toplam QRS (fQRS) süresi, filtre edilmiş QRS kompleksinin son 40 milisaniyesindeki karakök voltajı (RMS40), 40 mikrovoltun altındaki yüksek frekanslı düşük genlikli sinyallerin süresi (HFLA40) hesaplanmıştır (Şekil 1, 2).

Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (European Society of Cardiology), Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association) ve Amerikan Kardiyoloji Heyeti’nin (American College of Cardiology) önerdiği kriterlere göre:

1. fQRS süresi >114 msn,

2. fQRS kompleksinin son 40 milisaniyesindeki ortalama voltajın karakökü (RMS40) <20 mV,

3. düşük genlikli sinyallerin süresi >38 msn.

Bu üç kriterden ikisinin varlığında geç potansiyel pozitif olarak değerlendirilmiştir (7).

Tüm hastalara 24 saat ambulatuvar ritm Holter takibi uygulanmıştır. Çalışma yerel etik kurul tarafından onaylandı.

İstatistiksel Analiz

Kullanılan istatistiksel analizlerde SAS (Statistical Analysis Softwar e-İstatistik Analiz Yazılımı, ki-kare testi, Fisher’in kesin olasılık testi ve Kaplan-Meier metodu kullanılmıştır. P değerinin 0,05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışma grubunu oluşturan hastalar miyokard infarktüsü geçirmiş 44 erkek, beşi kadın olmak üzere toplam 49 kişidir. Hastaların ortalama yaşı 55’tir (33-79 arası). Ortalama takip süresi beş yıldır.

Miyokard infarktüsü 25 hastada inferior (%51), 24 hastada anterior (%49) bölgede saptanmıştır. Anterior miyokard infarktüsü geçiren 11 hastada ve inferior miyokard infarktüsü geçiren yedi hastada ventrikül anevrizması gelişmiştir.

VT iki hastada polimorfik 47 hastada monomorfik olarak gözlenmiştir.

Hastada yaptığı semptomlar çarpıntı ve fenalık hissidir. On dört hastada senkop gelişmiştir. VT’nin hızı dakikada 110-240 arası (ortalama 173/dk) değişmektedir.

VT, dokuz hastada ilaç tedavisi (%18,5), beş hastada ventrikül stimülasyonu (%10) 27 hastada DC şok (%55) uygulanarak durdurulmuştur. Sekiz hastada VT atağı spontan olarak durmuştur. VT atağı durdurulduktan sonra uzun süreli tedavi şekli planlanmıştır. Hastalarda ihtiyaca göre medikal tedavi, cerrahi tedavi (koroner by-pass, anevrizmektomi) ve ablasyon tedavileri uygulanmıştır. Tedavide amiodaron tek başına, diğer ilaçlarla birlikte veya cerrahi ya da ablasyonu takiben 36 olguda (tüm olguların %73’ü) kullanılmıştır. Amiodaronun kullanılmadığı 13 olguda tedavi açısından dağılım; altı hastada cerrahi, bir hastada ablasyon, altı hastada beta bloker ve/veya klas 1 grubu antiaritmik ilaç kullanımı şeklindedir. Otuz sekiz hastada implante edilen kardiyak defibrilatör tedavisi uygulanmıştır.

Beş yıllık takip süresince 17 (%34,7) hasta ölmüştür. Ölüm sebepleri kalp dışı olan hastalar yedi kişiden oluşmaktadır. Bunların dördü enfeksiyon, biri akciğer kanseri, biri obstrüktif akciğer hastalığı sonucu akut solunum yetersizliği, biri ise intihar nedeniyledir. Kalp hastalığına bağlı ölümler on kişiden oluşur. Çalışmanın ilk yılında mortalite oranı %12’dir. Bunların %7’si kalp hastalığına bağlıdır. Beş yılın sonunda ise mortalite oranı %34,7’dir. Kalp hastalığına bağlı olan ölüm oranı ise beş yılda %26’dır. Kırk dokuz hastaya toplam 82 adet PVS uygulanmıştır.

Otuz bir hastada bazal şartlarda yani anti-aritmik tedavi altında değil iken çalışma uygulanmıştır (%63). Bunların arasında 22 hastada VT oluşturulmuştur (%71). Diğer dokuz hastada ise VT oluşturulamamıştır. Bu hasta grubuna ampirik tedavi başlanmıştır. Tedavideki değişikliklere rağmen test esnasında VT nin oluşturulduğu hastalar 13 kişidir. Anti-aritmik tedavi altında iken yapılan EFÇ’de VT oluşturulamayan veya VT oluşturulmuş ve tedavide değişiklik yapıldıktan sonra yapılan testte tekrar VT oluşturulamayan hastalar 27 kişidir.

Kırk dokuz hastadan 35’inde geç potansiyel pozitif bulunmuştur (%71) (Şekil 3).

İnfarktüs lokalizasyonuna göre anterior infarktüste beş yıllık sürvi oranı %64, inferior infarktüste ise %95 olarak bulunmuştur. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’in altında olan hastalarda beş yıllık sürvi oranı %67, %35’in üzerinde olan hastalarda ise %80 olarak bulunmuştur.

Kalp hastalığına bağlı olan ölümlerin karşılaştırılmasında beş yıllık sürvide amiodaron tedavisi alanlarla almayanlar arasında istatistiksel açıdan bir farklılık gözlenmemiştir. Kalp hastalığına bağlı ölümlerin karşılaştırılmasında betabloker tedavisi kullananlar ile kullanmayanların beş yıllık sürvi oranları arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamız tek merkezli ve retrospektif bir çalışma olduğu için örnekleme sayısı kısıtlı idi. Bu nedenle karşılaştırmalarda bazı istatistik sonuçları anlamlı bulunmadı. Gelecekte yapılacak çalışmalar daha geniş ölçekli ve prospektif olarak hazırlandığında çıkan sonucun istatistiksel gücü de artacaktır.

TARTIŞMA

Kalp hastalığına bağlı olan ölüm oranı bu çalışmada bir yıl için %7, beş yıl için %26 olarak bulunmuştur. Masson (8) çalışmasında değişik patolojilere bağlı kalp hastalıklarına sahip 486 kişiden oluşan hasta grubunda saptadığı ventrikül aritmilerinin takibi sırasında beş yıl için %10’luk bir mortalite oranı bildirilmiştir. Waller ve ark. (9) üç yıllık mortalite için %14’lük bir oran vermektedirler. Herre ve ark. (10) 462 kişiden oluşan bir hasta grubunda VT geçirmiş veya ani ölüm sonrası resüsitasyon uygulanmış olgularda mortalite oranını bir yıl için %9, üç yıl için %15, beş yıl için ise %25 olarak saptamışlardır. Rae ve ark. (11) ise iskemik kalp hastalığı sonrasında VT gözlenen hastalarda iki buçuk yıllık mortalite oranını %15 olarak göstermişlerdir.

Çalışmamızda amiodaron tedavisi altındaki hastalar diğer anti-aritmik tedavi altındaki hastalara kıyasla sürvi bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. İkinci sıklıkta kullanılan ilaç betabloker grubu ilaçlardır (tüm hastaların %19’u). Miyokard infarktüsü sonrası betabloker kullanımının mortaliteye olumlu etkisi çeşitli çalışmalarla ortaya konmuştur (3,12,13). Fakat inotrop karşıtı etkisi nedeniyle sol ventrikül fonksiyonlarına olan olumsuz etkisinin de tedavide göz önüne alınması gerekir (12). Bu çalışmada betabloker tedavisi altındaki hastalarla, diğer antiaritmiklerle tedavi edilmekte olan hastalar sürvi açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir.

Diğer bazı çalışmalarda anterior bölgede infarktüs geçiren hastalarda daha yüksek oranda mortalite gözlenmiş olsa da çalışmamızda infarktüs bölgesi mortaliteyi belirleyici bir faktör olarak bulunamamıştır. Buna muhtemel neden olarak çalışmamızdaki olgu sayısının az olması düşünülmüştür. Örneğin Hurwitz ve Josephson (14) koroner kalp hastaları içinde resüsitasyon uygulanmış olgularda yaptıkları incelemede sol ön inen koroner arterin tutulumunun mortalite açısından belirleyici bir faktör olduğunu göstermiştir. Willems ve ark. (15) miyokard infarktüsünden sonraki altı hafta içinde VT saptanan hastalarda anterior bölgede infarktüs geçiren olguların yüksek mortalite riski taşıdığını ortaya koymuşlardır.

Çalışmamızda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’in altında ve üzerinde olan iki grubun beş yıllık mortalite karşılaştırılmasında, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’in altında olan grup daha yüksek mortalite riski taşımaktadır (%67’ye karşılık %80). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’in altında olması infarktüs sonrası mortalite incelemelerinde bağımsız risk faktörüdür. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşüklüğü aynı zamanda ventriküler aritmi riskini de artırır (16).

İnfarktüs ile VT arasında geçen süre de bazı çalışmalarda (17,18) mortaliteyi belirleyici faktör olarak gösterilmiştir. Çalışmamızda bu süre prognoz açısından belirleyici olarak bulunmamıştır. Olgu sayısının azlığı buna neden olarak düşünülmüştür.

Geç potansiyellerin varlığı programlanmış ventrikül stimülasyonu sırasında VT oluşumunu belirleyici bir faktör olarak gösterilmiştir (19). Çalışmamızda da geç potansiyelleri bulunan hastalarda programlanmış ventrikül stimülasyon testi pozitiftir (%71).

SONUÇLAR

İnfarktüs sonrası ventriküler ritm bozukluklarının görülmesi kötü prognozu gösterir. Çalışmamız retrospektif olarak infarktüs sonrası gelişen ve 30 saniyeden uzun süren VT bulunan 49 olgu incelenmiştir. Ortalama takip süresi 60 aydır.

Onu kalp hastalığı kaynaklı olmak üzere 17 olgu çalışma süresi içinde kaybedilmiştir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşük olması yüksek mortaliteyi belirleyen faktörlerdendir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’ten daha az ise beş yıllık sürvi %67, eğer sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35’ten fazla ise beş yıllık sürvi %80 olarak bulunmuştur.

Anterior bölgedeki miyokard infarktüsünün inferior bölgedeki miyokard infarktüsüne göre mortalite oranı daha yüksektir. Fakat çalışmamızda aradaki fark istatistiksel açıdan anlamlı olarak bulunmamıştır.

Tedavi türlerinin karşılaştırılmasında amiodaron kullanan hastalar ile farklı bir anti-aritmik ilaç kullananlar ve ablasyon ya da cerrahi işlem uygulanan hastalar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.

Prognozu etkileyen olumsuz faktörlerin önceden saptanması, önleyici tedavinin düzenlenmesi açısından önemli ölçüde yarar sağlayacak ve ölüm riskini azaltacaktır. Bu amaçla çalışmamızda antiaritmik tedavilerine yol göstermesi açısından PVS uygulanmıştır.

* Etik