Perifer Arter Hastalığına Perkütan Girişim Esnasında Kılıf Ucunun Kopması ve Yönetimi

Rukiye Gönen Özdemir; Çağlar Alp

doi:10.4274/kvbulten.galenos.2025.54254

Öz

Perifer arter hastalığı (PAH) özellikle diyabetik hastalarda olmak üzere yaygın bir hastalıktır. Tedavi seçenekleri arasında egzersiz ve farmakolojik tedavi yer alırken, girişimsel yöntemler olarak perkütan prosedürler ve cerrahi müdahaleler de uygulanmaktadır. Perkütan girişim yönteminde komplikasyon gelişmesinde cerrahi tedaviye dönme kararları verilmektedir. Bu olgumuzda perferik anjiyoplasti yaptığımız hastaya cerrahiye gerek duymadan yönetilmiş komplikasyondan bahsedeceğiz. Kırk sekiz yaşında erkek hasta, yürümekle bacaklarında ağrı ve özellikle sağ ayağın ısınmaması şikayetiyle başvurdu. Periferik anjiyografi sonucunda sol iliak arterler ve sol ana femoral arterde plaklar ve sol yüzeyel femoral arter gövdede %90 darlık, distal arterler patent izlendi. Sağ iliak arter plaklı, sağ yüzeyel femoral arter gövdesinde %100 tıkanıklık, sağ distal arterler patent izlendi. Öncelikle sol yüzeyel femoral artere, ardından sağ yüzeyel femoral artere balon anjiyoplasti planlandı. Sağ femoral arterden crossover yapılarak sol iliak artere uzun kılıf yerleştirildi. Lezyon halbert tel ile geçildi, 5.0x40 mm balon ile predilatasyon yapıldı, ardından 6.0x60 mm kendi kendine açılan stent yerleştirildi. Stent balonu geri çekildiğinde uzun kılıfın ön parçasının koparak yüzeyel femoral arterin distaline ilerlediği görüldü. Kopan parça 2.0x20 mm balon ile sabitlendi ve kılıf ile birlikte çekilerek çıkarıldı. Femoral arterden çıkarılan parçanın deri altına geçtiği izlendi. Yapılan küçük bir deri insizyonu ile parça altından başarıyla çıkarıldı. Bu olgu, PAH hastalarında girişimsel işlemler sırasında karşılaşılabilecek komplikasyonları ve yönetim stratejilerini göstermektedir. Uzun kılıf kopması gibi nadir görülen komplikasyonlar, dikkatli teknik uygulamalar ve hızlı müdahale ile başarılı şekilde yönetilebilir.

Anahtar Kelimeler:

Perifer arter hastalığı, perkütan girişim, komplikasyon

GİRİŞ

Perifer arter hastalığı (PAH), hayati organların ve ekstremitelere perfüzyon sağlayan arterlerdeki ateroskleroz sonucu ortaya çıkan ilerleyici bir hastalıktır. En çok alt ekstermite arterleri, aort, viseral arteriyaller, karotis arterler ve üst ekstremite arterlerdir (1). Alt ekstremite arterlerinde başlıca üç arteriyel segment etkilenir: aorta-iliak, femoro-popliteal, infra-popliteal.

PAH prevelansı ABD’de yaklaşık 8-10 milyon kişiyi etkiler (2). Yaşla birlikte prevelans artmaktadır. Altmış yaş altı bireylerin %3’ünü, 60-69 yaş arasındakinin %8’inden fazlasını ve 70 yaş üzerindeki hastaların %20’sini etkilemektedir (3). Ülkemizde prevelans konusunda yapılan çalışmalar sınırlı olsa da benzer olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, 65 yaş üstü bireylerde %8-10 olduğu bildirilmektedir (4).

PAH risk faktörlerinde diyabet (DM), hipertansiyon, ileri yaş, aile öyküsü, erkek cinsiyet, sigara, hiperlipidemi vardır. PAH, bazı ciddi kardiyovasküler durumların gelişiminde rol oynayabilecek bir etken olarak değerlendirilmektedir (5). Yıllık iskemik inme ve kalp damar hastalıklarının yaklaşık %10‘u, PAH hastalığının ilerlemesinden kaynaklanmaktadır (6).

Çoğu hasta uzun yıllar asemptomatik olduğu için PAH tanısı zor konulur. Arterde %50’den fazla daralma olana kadar semptom izlenmez. Popülasyonun %10’unda klasik topallama izlenir. %40’ı bacak ağrısından şikayet etmemekte, geri kalan %50 farklı bacak semptomlarına sahiptir (6). Semptomların şiddeti darlık derecesine bağlıdır. Kritik uzuv iskemisi olan hastalarda, gece ağrısı, istirahat ağrısı, iskemik ülserler veya kangren gibi semptomlar görülebilir. Bu tür hastalarda acil müdahale gerekliliği daha fazladır. Etkili bir revaskülarizasyon sağlanmadığı takdirde, kritik uzuv iskemisi olan bireylerde bir yıl içinde ekstremite kaybı (ampütasyon) oranı %80-90 seviyelerine ulaşmaktadır (6). PAH hastalarının bu sebeplerle sadece %25’i tedavi görmektedir (7, 8).

PAH tanısı genellikle non-invaziv şekilde konulur. En yaygın olarak ayak bileği brakial indeksi (ABİ) kullanılır. En yüksek ayak bileği sistolik basıncı ve brakial arterdeki sistolik basınç arasındaki ölçüm oranı tanı koydurucudur. 1,0-1,4: Normal; 0,9-1,0: Hafif damar tıkanıklığı olabilir. 0,8-0,9 hafif damar tıkanıklığı PAH olasılığı vardır. 0,5-0,8: Ciddi damar tıkanıklığı vardır, ileri derecede PAH veya kritik uzuv iskemisi olabilir. >1,4 olanlarda arterlerde kalsifikasyon gösterebilir ve ölçümde hatalara neden olabilir. DM hastalarda ABİ hatalı sonuç verebilir. Yaygın olarak kullanılan diğer non-invaziv tanı aracı ise Doppler ultrasonografidir. Tıkalı veya daralmış arter Doppler ultrasongrafi ile teşhis edilebilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans anjiyografi ile de detaylı olarak arterler görüntülebilinir.

PAH tanısı alan hastaların %70’inden fazlası, farmakolojik ajan ve yaşam tarzı değişiklikleri ile tedavi olmaktadır. İleri tedavi gereken hastalarda perkütan girişim veya baypas operasyonu seçeneklerdendir.

Perkütan girişimde; intravasküler alana tel ve klavuz yardımıyla ulaşılarak tıkalı veya daralmış damar lümeni balon veya stent ile genişletilerek damar açıklığı sağlanabilinir. Bir başka seçenek ise aterektomidir ve damar duvarındaki aterosklerotik plağı keser ve çıkarır veya ateromu küçük parçalar haline getirerek distal embolizasyon sağlar. Endarterektomi, cerrahi olarak bacakta bir kesi yapılır ve arterin astarında bulunan plak çıkartılır.

Perkütan balon anjiyoplastisinde uzun kılıflar kros-over yapmak için kullanılmaktadır. Nadir de olsa katater veya kılıf ucunun kopması izlenebilir ve bu komplikasyonun tedavisi için cerrahiye ihtiyaç duyulabilinir. Bu olgumuzda operasyona ihtiyaç duyulmadan kopan uzun kılıf ucunun çıkarılması konu almaktadır.

OLGU SUNUMU

Bilinen DM olan 48 yaşındaki aktif sigara içicisi (80 paket/yıl) hasta yürümekle özellikle sağ bacağında olan ağrı ve sağ ayağının ısınamaması şikayetiyle polikliniğe başvurdu. Tetkikleri istendi. Laboratuvar sonuçlarında trigliserid 285 mg/dL (normal <150) low-density lipoprotein kolestrol 101 mg/dL ölçüldü bunların dışında anormal bulgu izlenmedi. Yapılan alt ekstremite Doppler ultrasonda sol yüzeyel femoral arter orta kesimde %70, sağ yüzeyel femoral arter orta kesim total oklüde izlendi ve perifer anjiyografi planlandı.

Yapılan perifer anjiyografide: Sol ana iliak arter plaklı, sol eksternal iliak arter plaklı, sol internal iliak arter plaklı, sol ana femoral arter plaklı, sol derin femoral arter normal, sol yüzeyel femoral arter gövde %90 darlık, sol posterior tibial arter patent, sol tibioperoneal arter patent, sol tibialis anterior arter patent izlendi. Sağ abdominal aorta plaklı, sağ ana iliak arter patent, sağ external iliak arter patent, sağ ana femoral arter plaklı, sağ derin femoral arter normal, sağ yüzeyel femoral arter %100 tıkalı, distali antegrand kollaterallerle dolmaktadır. Ön planda sol femoral artere ve daha sonra sağ femoral artere balon anjiyoplasti planlandı.

Sağ femoral arterden kros-over yapacak şekilde sol femoral artere dönüldü ve uzun kılıf takıldı. Ardından lezyon halbert tel ile geçildi. Lezyona 5.0x40 mm balon ile predilatasyon yapıldı. Ardından 6.0x60 mm kendi kendine açılan stent takıldı. Stent balonu geri çekildiğinde uzun kılıfın ön parçasının koptuğu izlendi ve yüzeyel femoral arterin distaline ilerledi (Şekil 1). 0,014 inch flopy tel ile kopan kılıf parçasının içinden geçildi (Şekil 2). Kopan parçayı tutacak şekilde 2.0x20 mm balon 6 ATM/30 sn şişilerek kopan parça sabitlendi (Şekil 3). Balon ve kopan parça kılıfa gelene kadar çekildi ardından kılıf ile tüm sistem çekildi (Şekil 4). Kopan parça femoral arterden çıkarılmış olmasına rağmen, deri altında izlendi. Skopi eşliğinde ve palpasyonla lokalize edildikten sonra, yapılan küçük bir deri insizyonu ile başarıyla çıkarıldı (Şekil 5). Kılıfın kopan ucu çıkartıldıktan sonra katater ve kopan ucu resmedildi (Şekil 6).

TARTIŞMA

Periferik anjiyoplastide komplikasyonlar oldukça nadir görülmekle birlikte, koroner anjiyografide daha sık karşılaşılan kopan kılavuz teller, kopmuş kateterler ve sıyrılmış stentler gibi durumlar periferik anjiyografi sırasında da, nadiren de olsa, ortaya çıkabilmektedir. Bu tür komplikasyonlar, deneyimli operatörler tarafından yönetildiğinde başarıyla kontrol altına alınabilir ve cerrahi müdahaleye gerek kalmadan çözümlenebilir.

Kopan katater ucu damar içinde kaldığında diseksiyon, tromboz veya uzuv kaybına neden olduğundan çıkartılması gerekmektedir. Genellikle bu komplikasyonlar cerrahi ile sonuçlanmaktadır.

Olgumuzda çok nadir olan uzun kılıfın ucunun kopması sonucunda cerrahiye gerek duyulmadan başarılı bir şekilde kopan uç balon ile sıkıştırılarak alınmıştır.

SONUÇ

Periferik anjiyografi sıklığı arttıkça komplikasyon sıklığı da artmaktadır. Özellikli olguların deneyimli operatörler ile yönetilmesi bu komplikasyonları yönetmede başarı sağlamaktadır en az invaziv müdahale ile bu komplikasyon yönetilebilmektedir.

Etik

Hasta Onayı: Bu olgu sunumu için hastadan bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ç.A., Konsept: R.G.Ö., Ç.A., Dizayn: R.G.Ö., Veri Toplama veya İşleme: R.G.Ö., Analiz veya Yorumlama: R.G.Ö., Ç.A., Literatür Arama: R.G.Ö., Ç.A., Yazan: R.G.Ö., Ç.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Herhangi bir kurum veya kuruluştan finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Medical Advisory Secretariat. Stenting for peripheral artery disease of the lower extremities: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2010;10(18):1-88.

Medicine and Biology; Society of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; Vascular Disease Foundation. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006;113(11):e463-654.

Carman TL, Fernandez BB Jr. A primary care approach to the patient with claudication. Am Fam Physician. 2000;61(4):1027-1034.

Tekin N, Baskan M, Yesilkayali T, Karabay O. Prevalence of peripheral arterial disease and related risk factors in Turkish elders. BMC Fam Pract. 2011;12:96.

Criqui MH, Browner D, Fronek A, Klauber MR, Coughlin SS, Barrett-Connor E, et al. Peripheral arterial disease in large vessels is epidemiologically distinct from small vessel disease. An analysis of risk factors. Am J Epidemiol. 1989;129(6):1110-1119.

Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326(6):381-386.

Rabia K, Khoo EM. Peripheral arterial disease in general and diabetic population. Med J Malaysia. 2007;62(2):182-185.

Becker GJ, McClenny TE, Kovacs ME, Raabe RD, Katzen BT. The importance of increasing public and physician awareness of peripheral arterial disease. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(1):7-11.